Як лікувати кератоконус: стромальні кільця або крос-лінкінг?

О.С. Аверьянова, врач-офтальмолог высшей категории, кандидат медицинских наук: «Как лечить кератоконус? На сегодняшний день кератоконус можно лечить терапевтически с помощью специальной процедуры кросс-линкинга, которая позволяет остановить сам процесс развития кератоконуса. Нетерапевтических методов лечения кератоконуса [не существует] – любые виды коррекции являются видами коррекции, а не лечения и они не предотвращают дальнейшее развитие и прогрессирование этого заболевания и будут вести к дальнейшему ухудшению состояния. Безусловно, нет никаких ни таблетированных медикаментов, ни капельных, ни инъекционных медикаментов, которые можно было бы использовать для остановки кератоконуса. Поэтому, если диагноз кератоконуса поставлен, то вопрос должен решаться совершенно конкретно. Конкретно, если есть его прогрессия, то его нужно лечить с помощью процедуры кросс-линкинга. Это фотополимеризация роговицы, укрепление роговицы с помощью фотополимеризации, либо, к сожалению, если это далеко зашедшие стадии, к которым могут привести нелеченные кератоконусы, то тогда это, к сожалению, уже только оперативное вмешательство.

Но вот, готовясь к вебинару, мы получили вопросы по поводу лечения кератоконуса. И в частности тут есть вопрос. Вопрос: стромальные кольца и обоснованность их применения. Есть ли опыт наблюдения за пациентами со стромальными кольцами? Каково Ваше мнение об этом методе лечения? Такой метод лечения есть, исторически он появился раньше, чем укрепление методом с помощью кросс-линкинга. Если укрепление роговицы с помощью кросс-линкинга – это процедура, которая влияет на биохимические свойства роговицы и действительно меняет её жёсткость, повышая на 300 %, то  имплантация стромальных колец не меняет биохимию роговицы, не меняет её жёсткость, она остаётся такой же непрочной, но за счёт механического действия колец немножечко меняет, исправляет деформацию.

Если говорить о статистке (это профессиональные уже вопросы), то в Украине не применяются стромальные  кольца, но они есть в ближайшей к нам стране – России, в частности. При имплантации колец это хирургическая процедура со всеми вытекающими возможными хирургическими осложнениями. Процедура, которая требует толщины не менее 400 микрон, это кольца, которые ставятся в толщу стромы роговицы, в принципе, по статистике, приблизительно у 65-70% можно получить прибавку в одну или две строки. Если зрения уже низкое – это не получается. Осложнения при этих операциях около 13 % со снижением зрения на две-три строки, то есть эта методика, в принципе, рискованная. И она не устраняет сути заболевания, не делает роговицу более жёсткой, не укрепляет самой ткани. Если же говорить о кросс-линкинге, то суть этой операции, этого метода – это восстановление и даже увеличение количества связей между коллагеновыми волокнами, которые по каким-то причинам нарушаются в процессе развития этого заболевания.

Кросс-линкинг – процедура, которая улучшает структуру роговицы и усиливает межколлагенные связи за счёт соединения, восстановления бисульфидных связей между коллагеновыми волокнами. Это делается на биохимическом уровне с помощью кислорода, который индуцируется из специального препарата рибофлавина под действием ультрафиолета определённой длины волны и определенной плотности потока. Для того, чтобы создать эту плотность потока, для того, чтобы создать условия для появления определённого количества атомарного кислорода в роговице, который и восстанавливает эти бисульфидные мостики за счёт своей реактивности, нужны, конечно, определённая плотность потока, определённая длина волны ультрафиолета, и всё это обеспечивается специальными приборами. Причём я хочу сказать, что, несмотря на видимую такую простоту этого прибора, когда получить ультрафиолетовое излучение можно определённой длины волны достаточно просто, тем не менее, есть очень существенный момент, который надо учитывать и который влияет на эффективность этой процедуры и на её безопасность. Это гомогенность самого потока ультрафиолетового луча. Поток луча должен быть абсолютно гомогенный, и он должен иметь одинаковую плотность. И, в конечном счете, давать определённую суммарную дозу ультрафиолетового облучения. Поэтому приборы, которые используются для кросс-линкинга для облучения роговицы для фотополимеризации должны быть сертифицированы, должны иметь систему гомогенизации луча, особо это важно, когда роговица имеет неровный профиль, неодинаковую поверхность, и крутую поверхность, что наблюдается при кератоконусе.

И, конечно, эти приборы должны проходить метрологические проверки, должны иметь возможность постоянной проверки плотности потока перед каждой процедурой. В Украине такие приборы есть – это сертифицированный прибор лампа Зайлера Айрок 1000 и Айрок 3000. Собственно говоря, наш медицинский центр «АЙЛАЗ» впервые такой прибор привез и начал им пользоваться в 2006 г. На сегодняшний день  у нас самый большой опыт этих процедур в Украине. И, в общем-то, сейчас около 4000 пациентов у нас есть, опыт наблюдения получается около 9 лет. Сегодня последнее поколение  приборов проводит эту процедуру за 5 минут, а не за 30 минут, как это было в классическом протоколе этой процедуры. И поэтому это сейчас достаточно комфортно. Фотополимеризация роговицы или кросс-линкинг – это не хирургическая процедура, она проводится на поверхности роговицы. Но она проводится в стерильных условиях, поэтому должна проводится в операционном блоке, потому что перед процедурой необходимо снять самый поверхностный эпителиальный слой роговицы, для того, чтобы роговицу насытить нужным количеством нужной концентрации рибофлавина, который и является источником кислорода для воссоединения бисульфидных нарушенных связей.

Некоторые обсуждают вопрос в отношении того, можно ли проводить кросс-линкинг без снятия эпителия, обязательно его снимать? Конечно, привлекательно, чтобы эта процедура перешла, так сказать, в терапевтический формат, когда мы не снимаем поверхностного слоя эпителия. Конечно, это более комфортно для пациента, более спокойно для клиники, не требует никаких дополнительных условий, в частности по обеспечению стерильности операционного блока для проведения процедуры. Однако, и из нашего опыта, и из мирового опыта, мы знаем, что кросс-линкинг со снятием эпителия – это процедура высокоэффективная. По мировой статистике, в 99-98% случаев кератоконус останавливается после проведения этой процедуры, если снимается эпителий, если эпителий не снимается, то проникновение лучей меньше, они проникают на меньшую глубину и эффективность этой процедуры меньше. И статистика здесь показывает уже 73-78% эффективности. В остальных случаях может происходить прогрессия кератоконуса. Причём, если проводится процедура кросс-линкинга без деэпителизации, должны быть использованы специальные формы рибофлавина, потому что рибофлавин имеет такую молекулу, которая не проникает в межклеточное пространство поверхностного эпителия роговицы и не насыщает его должным образом. Поэтому и рибофлавин должен быть совершенно определённой формы: от определённых производителей, которые производят рибофлавин, проникающий в толщину роговицы.

Делаем ли мы кросс-линкинг без деэпителизации? Конечно делаем, только со специальными препаратами, и это те случаи, когда нам приходится проводить кросс-линкинг у детей, где мы не можем гарантировать адекватное поведение при деэпителизации при проведении самой процедуры. Мы делаем его, кстати, у детей-даунов, у них вообще высокие риски кератоконуса. До 17% - частота развития кератоконсуа у детей с синдромом Дауна. К сожалению, они приходят уже на поздних стадиях: с тонкими роговицами, они не всегда бывают достаточно контактны для того, чтобы произвести полноценную процедуру, и мы её проводим без деэпилетизации. Но это, безусловно, гораздо менее эффективная процедура.

Как я уже сказала, эта процедура высокоэффективная. Практически в 99% случаев мы можем – я не люблю слово гарантировать – ожидать полную стабилизацию кератоконуса. И именно поэтому я хочу сказать ещё раз для наших пациентов, что если у вас диагностировали кератоконус, то имеет смысл решиться на эту процедуру раньше, а не позже, когда у вас ещё высокая острота зрения и мы можем получить хороший результат, стабилизировав процесс и зафиксировав остроту зрения на том уровне, на котором она есть».