Динамика изменений внутриглазного давления у пациентов в ходе рефракционной терапии

УДК 617.75-089.243, 617.7-008.818-07

О.С.Аверьянова, А.И.Ковалёв, О.И.Курыш

Медицинский центр АИЛАЗ, главный врач к.м.н. А.И.Ковалев, Киев

AILAS Medical Center, Medical Director A. Kovalev MD, PhD

Abstract

Analysis of the possible correlation between the keratometry, pachymetry and IOP readings at the time of Corneal Refractive Therapy (CRT). IOP was measured by both Applanation (Goldman) and non contact Pneumo-tonometry. Regime of measurements: before beginning of CRT, after the first night, 10 and 30 days of CRT. Non linear correlation between the pachymetry and IOP readings was found. No correlation between biometry, keratometry and IOP readings was detected.

Non contact tonometry was more reliable than Applanation tonometry. Decreasing of IOP at the time of CRT was detected. It was more significant in older patients and in patients with initial high readings of IOP. Conclusion: different mechanisms are responsible for the IOP reduction at the time of CRT. For better understanding of the phenomenon more investigations and longer period of follow up are necessary.

О.С. Авер'янова, А.І. Ковальов, О.І. Куриш

Медичний центр АІЛАЗ, головний лікар к.м.н. А.І.Ковальов, Київ

Резюме

Проведен аналіз можливого взаємного зв'язку показників кератометрії та товщини рогівки з внутриочним тиском, який був вимірян апланаційним методом за Гольдманом та пневмотонометром у пацієнтів, які використовували рефракційну терапію. Вимірювання проводилися під час рефракційної терапії до початку курса лікування, через 1, 10 та 30 діб з моменту початку лікування. В результаті проведених вимірювань та їх статистичного аналізу було встановлено, що є нелінійна залежність між товщиною рогівки та рівнем внутриочного тиску. Залежності між передньозаднім розміром ока, кератометрією та ВОТ не виявлено. Пневмотонометрія виявилась більш надійним, ніж апланаційна тонометрія за Гольдманом, методом вимірювання ВОТ в динаміці дослідження. Було виявлено зниження показників ВОТ під час рефракційної терапії. Ця тенденція більш виражена в старшій віковій групі та у осіб з первинними більш високими цифрами внутриочного тиску. Робиться висновок, що в процесі зниження ВОТ приймають участь різні механізми. Для пояснення механізмів зниження показників ВОТ потрібен більший об'єм, та більша тривалість обстежень.

Ключевые слова: рефракционная терапия, внутриглазное давление, коррекция близорукости

Рефракционная терапия – временный не инвазивный метод коррекции зрения с помощью жёстких линз ночного ношения – в последнее десятилетие привлекает внимание офтальмологов и приобретает всё большую популярность среди миопов, пользующихся коррекцией зрения. В основе метода лежит дозированное перераспределение клеток поверхностных слоёв эпителия под действием микрокапиллярных сил, создаваемых жёсткими линзами реверсной геометрии. В результате миграции клеток поверхностного эпителия уменьшается преломляющая сила и истончается центральная часть роговицы.

В современной литературе насчитываются десятки работ, посвящённых изучению механизмов действия ортокератологических линз и изменениям параметров глаза в ходе рефракционной терапии.

В частности, появились работы, посвящённые изучению изменения внутриглазного давления в ходе рефракционной терапии. По данным ряда авторов установлено уменьшение внутриглазного давления в результате пользования рефракционной терапией. Так обнаружили, что в ходе рефракционной терапии показатели внутриглазного давления уменьшаются. Авторы работы проводили обследуемой группе пациентов тонографические исследования и не обнаружили каких-либо изменений в показателях гидродинамики глаза. К сожалению, авторы не объясняют обнаруженный факт.

Поскольку внутриглазное давление рассматривается как один из этиопатогенетических моментов в развитии близорукости, нам представляется интересным дальнейшее изучение характера изменения показателей внутриглазного давления в ходе рефракционной терапии и объяснение его механизмов.

Задачей данного исследования явился анализ изменения параметров глаза в ходе рефракционной терапии и оценка возможных взаимосвязей рефракции, кератометрии, толщины роговицы и внутриглазного давления у пациентов, пользующихся рефракционной терапией. Цель работы – установить, есть ли реальные изменения значении ВГД в ходе рефракционной терапии и каков их характер.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 44 пациента разного возраста и пола, пользующихся рефракционной терапией.

Всем пациентам проводилось перед началом терапии полное клиническое обследование. Статистической обработке и сравнительному анализу подверглись следующие измерения:

клиническая рефракция глаза, кератометрия, биометрия глаза, измерение толщины роговицы оптометрическим пахиметром Orbiscan на диагностической платформе ZYOPTIX 100 компании Bausch&Lomb, измерялось ВГД апланационным методом по Гольдману и бесконтактной тонометрией пневмотонометром компании Reichard.

В ходе рефракционной терапии проводилось повторные измерения рефракции глаза, кератометрия, толщина роговицы и ВГД с помощью пневмотонометра и по Гольдману на следующий день, на 10 день и через месяц после начала рефракционной терапии.

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке: вычисление коэффициента корреляции Пирсона, определение критерия Стьюдента, статистика парных выборок, оценка маргинальных средних, построение диаграмм рассеивания показателей.

Результаты и их обсуждение

В первую очередь нас интересовало, существует ли какая-то зависимость между первоначальными анатомическими параметрами глаза (ПЗО, рефракция, кератометрия и пахиметрия) с одной стороны и ВГД с другой.

Анализ данных проводился отдельно для правого и левого глаза в силу требований независимости наблюдений в статистическом анализе, а также в виду того, что поведение переменных существенно отличаются для правого и левого глаза.

Вычисление коэффициентов корреляции Пирсона показало, что для всех указанных факторов за исключением пахиметрии, коррелирующей с внутриглазным давлением, отсутствуют какие-либо линейные зависимости:

Таблица № 1

Зависимость между анатомическими параметрами глаза и ВГД

Связь между толщиной роговицы и ВГД имеет выраженный нелинейный характер.

Нелинейные модели (квадратические и кубические) объясняют зависимость статистически значимо, соответственно коэффициент корреляции правый глаз – 0.27, левый глаз – 0.41 со значимостью 0,03 и 0,001.

Обнаруженная связь является устойчивой: она воспроизводится для данных через 1, 10 и 30 дней.

Для сравнительного анализа повторных измерений ВГД мы провели попарные сравнения ВГД, в которых уровень ВГД сравнивался с соответствующим показателем через 1, на 10 и 30 дни рефракционной терапии.

Надо заметить, что разброс данных ВГД в ходе рефракционной терапии был меньше, чем до начала лечения, что свидетельствует о тенденции к более однородным значениям ВГД в ходе лечения.

Что касается различий в значениях ВГД по методу Гольдмана до и в ходе рефракционной терапии, то критерий Стьюдента для данных зависимых выборок показал, что статистически значимые различия отсутствуют.

Исследование изменения ВГД методом пневмотометрии до и в ходе лечения (через 1, 10 и 30 дней) показали, что корреляция (надёжность) измерений в среднем оказалась более высокой (0.650 – 0.871), чем апланационным методом (0.530- 0.631). Критерий Стьюдента для данного метода измерения ВГД указывает на статистически значимые (уровень значимости 0.05) различия. Так, для левого глаза ВГД в ходе рефракционной терапии уменьшается, в среднем на 1.5 мм рт ст через 10 дней и почти на 1мм рт ст через месяц. Для правого глаза статистически значимые различия в 1.4 единицы отмечаются только на 30-ый день.

Эффект снижения ВГД хотя и имеет место в среднем, он все же не является ярко выраженным и ведет себя неустойчиво.

В целом данные не свидетельствуют о существовании общей для всех пациентов яркой тенденции к снижению ВГД. Однако это не означает, что такая тенденция не может наблюдаться для определенной части пациентов. Для обнаружения подобного явления были вычислены 3 разницы ВГД1 – ВГД0, ВГД10 – ВГД0, ВГД30 – ВГД0. Корреляции между этими показателями оказались очень высокими (от 0.529 до 0.861):

Диаграммы рассеивания для этих показателей также свидетельствуют в пользу существования между ними сильной положительной зависимости (особенно для правого глаза):

Этот факт можно объяснить следующим образом: если у пациента наблюдается снижение давления на следующий день после начала рефракционной терапии, то это снижение с большой вероятностью можно наблюдать у него и на 10, и на 30 день. Однако имеются также и пациенты, давление которых не меняется. Что же может помочь идентифицировать тех пациентов, давление которых уменьшается? Вычисление корреляций объясняющих переменных с показателями изменения ВГД приводятся ниже:

Таблица № 2.

Корреляция анатомических параметров глаза с показателями изменений ВГД

Как видим, одним из таких индикаторов является возраст: чем старше пациент, тем больше разница ВГД «в ходе – до» рефракционной терапии. Другим индикатором является само ВГД до начала рефракционной терапии. Корреляция Пирсона высокая (-0.527, -0.625), с отрицательным знаком и значимая (0.005 и ниже). Другими словами, существует обратная связь: чем выше первоначальное давление, тем больше разница «в ходе– до» (иными словами, давление, возможно, нормализуется у тех, у кого оно является повышенным изначально). Таким образом, можно говорить о том, что рефракционная терапия снижает ВГД у тех пациентов, у которых оно было первоначально выше. У тех, у кого оно было нормальным, давление не меняется.

Выводы

1.Значения внутриглазного давления зависят от толщины роговицы и не зависят от других анатомических факторов глаза: кератометрии, переднезаднего размера.

2. Зависимость внутриглазного давления и толщины роговицы имеет выраженный нелинейный характер.

3. Пневмотонометрия является более надежным методом измерения ВГД в динамике, чем по Гольдману. Очевидно это связано с тем, что погрешность измерения при пневмотонометрии меньше, чем аппланационного метода измерения по Гольдману (соответственно 0.4 и 1.0мм рт ст).

4. Обнаружен эффект снижения ВГД в ходе рефракционной терапии. Снижение ВГД не имеет выраженного характера, ведет себя неустойчиво и связан с изменением толщины роговицы.

5. Отмечается тенденция к нормализации ВГД у пациентов с близорукостью, пользующихся рефракционной терапией. Эта тенденция более выражена в старшей возрастной группе.

6. Известно, что показатели ВГД зависят от толщины роговицы исследуемого глаза. Чем тоньше роговица, тем меньшая ригидность роговицы и тем меньше могут быть показатели внутриглазного давления. Однако, учитывая разный характер изменения ВГД в ходе рефракционной терапии, нельзя объяснить уменьшение ВГД только уменьшением толщины роговицы. Очевидно, в процессе снижения ВГД принимают участие и другие механизмы. Полученный факт требует большего объёма и более длительных наблюдений для объяснения.

Список литературы

1. Аверьянова О.С., Ковалев А.И., Курыш О.И. Изменение толщины роговицы в ходе проведения рефракционной терапии при помощи линз PARAGON CRT100 // Актуальні проблеми медико-соціальної реабілітації дітей з інвалідизуючою очною патологією: ІІІ Наукова-практична конференція з міжнародною участю : Материалы К. 2006 С. 20-22

2. Бакбардин Ю.В., Бакбардина Л.М., Бакбардина И.И. «Глаукома» // Киев 2006

3. Тарутта Е.П., Вержанская Т.Ю., Узунян Д.Г., Мирсаяфов Д.С. Изменение основных анатомооптических параметров глаза под действием ортрокератологических контактных линз // Рефракционная хирургия и офтальмология.- 2004.- Т. 4.- С. 32-35.

4. Тарутта Е.П., Еричев В.П., Ларина Т.Ю. Ошибки офтальмотонометрии после кераторефракционных операций // Глаукома: Проблемы и решения: Всеросс. научно.-практ. конф.: Материалы.- М. 2004.- С. 128-130.