Рационализм псевдофакического монозрения (гармоничное зрение)

Рационализм псевдофикического монозрения (гармоничное зрение)

Вильям Ф.Малони

Статья в сокращённом варианте перепечатана с личного согласия и при редакторском участии автора.

Статья напечатана в формате свободной дискуссии

Преимущества этого вида коррекции пресбиопии теперь ещё труднее игнорировать.

Имея более чем 20 летний опыт хирургической коррекции пресбиопии, я укрепляюсь во мнении, что подход псевдофакического монозрения в настоящее время значительно превосходит все остальные для большинства наших пациентов.

Однако псевдофакическое монозрение, несмотря на все свои преимущества, остаётся сиротой пресбиопической коррекции. В последнее время это положение постепенно меняется, т.к. преимущества этого подхода коррекции пресбиопии медленно, но верно становятся очевидными для многих хирургов.

Уникальные преимущества псевдофакического монозрения.

1. Клинические результаты с подлинным псевдофакическим монозрением, где результаты не зависят от фиксированного расстояния для чтения (зависящего от конструкции линзы), а выбираются стратегически в соответствии с конкретными предпочтениями и необходимостью для каждого пациента гораздо лучше

2. Время адаптации, требуемое пациенту для того. что бы чувствовать себя абсолютно естественно при псевдофакической моновижен обычно занимает 1 –2 дня, а не 6-12 месяцев постепенной адаптации, как это в большей части случаев наблюдается в случаях имплантации мультифокальных и аккомодирующих линз.

3. Общая стоимость операции для пациента получается значительно ниже – приблизительно на 1тыс. долларов на один глаз, потому, что для псевдофакического моновижен используются не самые дорогие линзы.

В моей хирургической практике большинство пациентов с удовольствием воспринимают предложение монозрения (в среднем 65% моих катарактальных пациентов)

И всё же, почему же псевдофакическое монозрение только теперь начало продвигаться вперёд и становиться популярным, как оно того заслуживает?

Закрывая провал в понимании.

С моей точки зрения, очевидная мудрость пресбиопического монозрения не подлежит сомнению. Господствующее же непонимание этого зиждется на трёх глобальных заблуждениях, которые я попытаюсь разрушить.

Заблуждение 1: псевдофакическое монозрение имеет такую же степень восприятия пациентами, как и моновижен при помощи контактных линз.

Исторически известно, что уровень беспроблемного восприятия монозрения контактными линзами составляет около 65%.

Истинное псевдофакическое монозрение имеет уровень беспроблемного восприятия (во всяком случае, по моему опыту) приблизительно около 99%. Разница эта возникает благодаря, в первую очередь, гораздо большей анизометропической разнице, возникающей из-за псевдоаккомодации, неотъемлемо присущей всем монофокальным интраокулярным линзам. Поэтому монозрение, создающееся контактными линзами вряд ли и близко соответствует хирургической модели монозрения..

Псевдофакическое монозрение – это абсолютно не то же, что и моновижен с контактной линзой. Правильно выполненная хирургическая моновижен в конечном результате создаёт уровень настолько разносторонней глубины фокусировки, которую невозможно в настоящее время достичь никакими альтернативными методами. Модель моновижен при помощи контактных линз, как попытка предсказать возможность восприятия хирургического монозрения, является символической попыткой прямого переноса оптометрических моделей в хирургию.

Заблуждение 2: псевдофакическое монозрение является визуальным компромиссом.

Истинное хирургическое псевдофакическое монозрение несёт в себе только один компромисс: дисфотопсии при ночном вождении автомобиля. Компромисс дискутабельный, если мы сравним его с трудностями, которые сопровождают пациентов в случае имплантации «продвинутых» имплантов.

Псевдофакическое монозрение практически не является монозрением, но это особый вид бинокулярной соконкуренции индуцированой строго расчётной величиной анизометропии.

Разрешение именно такого вида межокулярной диспарантности (несоразмерности) изображений, поступающих из разных глаз, является неотъемлемой частью нормальной нейроциркуляторной работы зрительной коры. В то время монокулярное мультифокальное конкурентное изображение не имеет аналогов в физиологии нашего зрения. Не имея естественного образца, что нужно избирать и куда направлять побеждающую или лучшую часть изображения и что делать с худшей, при наличии обоих в одном и том же глазу, мозгу необходим очень длительный и трудный период нейроадаптации.

Да. По мере того, как эта работа происходит, и пациент учится это делать, многочисленные галло эффекты, сдвоенные или множественные изображения, мнимые искажённые контуры, затруднённое распознавание сумеречных объектов постепенно становится менее тягостным и зачастую, но далеко не всегда, постепенно исчезает.

Заблуждение 3: хирург не может выставить пациенту дополнительный счёт за свою дополнительную работу за псевдофакическое монозрение,т.к. не используются дорогие внутриглазные линзы.

Повышение цены за хирургию катаракты с исплантацией новых более дорогих внутриглазных линз всеми воспринимаемо и очевидно.

Однако дополнительные затраты и работа, проводимая хирургом в случае создания хирургически индуцированного псевдофакического монозрения основана не на использовании более дорогих линз, а исключительно на другом принципе – дополнительных расчётах, опыте и знаниях хирурга. Повышение цены на такой вид коррекции совершенно оправдано, т.к. связано не с бездумным механическим использованием более дорогих ИОЛ, а с точным расчётом, основанным на тщательном изучении потребности каждого конкретного пациента и связанным с этим гораздо более длительным временем, потраченным на обследование, расчёты и общение с пациентом.

Монозрение – это только имя.

1. Псевдофакическое монозрение – это фактически анизометропическая конкуренция, к которой привык человеческий мозг.

Известно, что каждый пациент с мультифокальной интраокулярной линзой должен быть готов к более, чем 6-9 месячному периоду нейроадаптации. Настоящее псевдофакическое монозрние не требует длительной адаптации.

Наша анкета, которую мы просим заполнять пациентов после операции содержит вопрос: как долго им потребовалось, что бы с новым зрением они почувствовали себя «совершенно естественно». Для пациентов с псевдофакическим монозрением типичным ответом было: «один или два дня».

Псевдофакическое монозрение это вовсе не монозрение, но специфический вид бинокулярной конкуренции, индуцированной точно выверенной степенью анизометропии Разрешение именно такого вида межокулярной диспарантности изображений является неотъемлемой способностью нейроциркуляторных механизмов зрительной коры. И это действительно факт: наш мозг создан для псевдофакического монозрения.

2. «Сливать или выбирать» : бинокулярное зрение в действии.

Примерно 20 миллионов лет назад приматы развили два великих отличительных признака: противостоящий указательный палец на руках и бинокулярной зрение. Вместо того, что бы выбирать «или-или» при альтернирующем монозрении, как скажем, к примеру, у лягушки, приматы смогли сливать воедино корреспондирующие изображения. Стереопсис и ощущение глубины – эти важные эволюционные усовершенствования .

Однако, чёткая и жёсткая ретинальная корреспонденция и полное слияние изображений происходит в узкой как лезвие бритвы зоне хороптера. Фузия со стереопсисом – процесс, который использует бинокулярную диспарантность изображений для реконструкции глубины пространства - происходят только в очень узкой настраиваемой зоне. Всё остальное состоит из постоянной оценки разницы в межокулярных изображениях при построении согласованного гармоничного образа окружающего пространства.

3. Два глаза видят для одного мозга.

Все три аспекта бинокулярности – фузия, стереопсис и конкурентность являются сторонами одного и того же нейропроцесса. И какой из этих трёх главенствует в каждый момент определяется только степенью диспарантности. Таким образом. имея возможность «сливать или выбирать» на протяжении 20 миллионов лет, «выбирать» является лейтмотивом нашего совершенного зрительного процесса.

Мы и так всегда выбираем – в виде избирательного внимания и супрессии – за каким зрительным стимулом следить. Когда мы выбираем объект на линии взгляда, мы одновременно подавляем все остальные, не давая им доступа к нашему сознанию.

Аналогичным образом, когда разные глаза передают информацию о разных размерах и чёткости изображения, как это происходит при выраженной анизометропии, мы систематически предпочитаем одно и подавляем другое. Определить, какому из изображений разрешить пройти по всему пути зрительного анализатора до нашей коры – это и есть работа нашего физиологического бинокулярного зрения.

Таким образом, зрительная кора сама провоцирует конкуренцию между глазами за внимание мозга. И это избирательное внимание или подавление – обычная работа зрительных путей.

4.Спрятанная от поверхностного взгляда миссия анизометропии.

Нейронные ворота оценивают и постоянно избирают лучшее изображение для того, что бы получить более эффективное изображение в соответствии с выполняемой в данном случае зрительной задачей. И таким образом, неожиданно начинаешь осознавать, к каким глубоким заблуждением приводит неправильное название «монозрение», и не только наших пациентов. Нам самим оно блокирует понимание реальности, что псевдофакическое монозрение по сути своей является бинокулярным зрением, работающим именно так. как оно работает уже 20 миллионов лет.

Тонкие механизмы переключения внимания между правым и левым глазом были предметом необычайно ярких интересных исследований, проведенных в последнюю декаду. Эти сообщения вносят совершенно ясное и чёткое понимание того, как и где работают нейронные ворота, где происходят доминирование и супрессия. Хотя эти исследования ещё далеко не завершены, они уже оцениваются как очень значительные.

5. Новая нейрофизиология бинокулярного соперничества.

Благодаря новой микротехнике в электрофизиологических исследованиях на животных и функциональных МРТ человека мы сейчас ближе к пониманию процессов бинокулярной конкуренции.

Давайте вспомним каждое звено иерархии зрительного пути: ретинальные фоторецепторы, биполярные нейроны, ганглиозные клетки и нервные волокна, доходящие до боковых коленчаных тел. Их аксоны протягиваются до первичной зрительной коры и соединяются через синапсы с более высшими монокулярными нейронами, выделенными в недавно обнаруженные «пути глазного доминирования». Взаимосвязи нейронов увеличиваются и связи их усложняются по мере продвижения вверх по зрительному анализатору. Однако мы нигде не находим никаких горизонтальных бинокулярных связей между близлежащими участками доминантных путей, пока мы не доходим до нейронов шестого порядка. И только здесь, впервые в зрительном пути, изображения, полученные с каждого глаза, встречаются между собой.

Новые данные показывают, что изображения, полученные с правого и левого глаз, соединяются именно в этом сложном комплексе при помощи промежуточных нейронов и исход спора за доминирование в каждое конкретное мгновение определяется принципом «победителю достаётся всё». Выбор происходит по многим характеристикам и среди них есть следующие:

- фокус: чётче фокус – меньше супрессии,

- сила стимула: чёткие контуры – меньшее подавление,

- доминантность: доминантный глаз для данной выполняемой зрительной работы – меньше подавление,

- контекст: изображение более важное для выполняемой в данный момент задачи – меньше подавление.

С помощью того же бинарного принципа (возбуждение – торможение) общего для всех сенсорных нейронов, победивший стимул получает немедленный доступ к доминированию. В то время как проигравший подавляется и остаётся просто не замеченным. В тот момент, когда задача меняется – всё переигрывается заново, в данный момент с абсолютно противоположным результатов.

6. Величайший подвиг зрительного анализатора.

Мультифокальные изображения совершенно очевидно не могут пробраться через нейроциркуляторные пути, адаптированные для того, что бы сравнивать между собой межокулярную диспарантность.

Мультифокальная интраокулярная конкуренция изображения не имеет физиологических аналогов. Без нейрорегуляторного образца как отделить, поддержать и направить победивший стимул, необходим очень длительный период перенастройки нейроциркуляторных путей.

И пока происходит эта работа появляются искажённые изображения, и астенопия, недостаточная контрастность и т.д. Эти проблемы изображения постепенно ослабевают и не всегда, но часто, постепенно исчезают. И это является величайшим доказательством удивительной пластичности зрительного анализатора, который вообще в принципе может справиться с этой непосильной задачей, не говоря уже о том. что он делает это так быстро, за 9 месяцев.

Дополнительная информация – Вильям Малони доктор медицины. Возгавляет глазной центр Виста, Калифорния. Он известен как преподаватель катарактальной хирургии и техники рефракционной хирургии, основанной на хирургии хрусталика. Произвёл более 4 000 коррекций пресбиопии начиная с 1985 года. С ним можно связаться по электронной почте maloneyeye @ yahoo.com

В интересах объективности – доктор Малони не имеет никакого финансового интереса ни в какой офтальмологической продукции и не имеет никаких финансовых взаимоотношений с офтальмологическими компаниями.

Перевод Ковалёва А.И.